MODULO DI ADOZIONI A DISTANZA

ASSOCIAZIONE " CASA FAMIGLIA ROSETTA"

Servizio adozione a distanza

Casella postale N° 349

93100 Caltanissetta

Il sottoscritto chiede di voler adottare un………………………………………(specificare se un bambino, un disabile o un tossicodipendente)

Impegnandosi a versare la somma di £. 50.000 per due anni

COGNOME………………………………………………………………………………..

NOME………………………………………………………………………………………

VIA……………………………………………………………….N°………………………

C.A.P…………………………………CITTA'…………………………………………….

PROVINCIA…………………………………………..TEL………………………………

E-MAIL……………………………………..

N.B.

Il modulo domanda adozioni va compilato a macchina o a stampatello

Le signore, sono pregate di scrivere anche il loro cognome da sposate.

Se si ha il telefono per favore scrivere il numero con il prefisso telefonico.